Витамин D и мочекаменная болезнь: современное состояние проблемы

У пациентов с почечной недостаточностью имеется высокий риск нарушения всасывания из-за сочетанных катаболических изменений и снижения поступления нутритивных компонентов (Shu­ler C. L. , Wolfson M. , 1993). В двух недавних исследованиях показано, что пациенты в критическом состоянии, находящиеся на заместительной почечной терапии, имеют сниженные концентрации витаминов С, Е, фолиевой кислоты и пиридоксина фосфата (метаболизированная и фосфорилированная форма витамина В6) (Fortin M. C. и соавт. , 1999; Story D. A. и соавт. , 1999).

Следует подчеркнуть, что пероральное введение поливитаминов редко приводит к нормализации уровня общего гомоцистеина (важнейший показатель состояния и предиктор развития атеросклеротических поражений сердечно-сосудистой системы) у гемодиализных больных (Bostom A. G. и соавт. , 2001). Гипергомоцистеинемия как предполагаемый фактор риска развития атеросклеротического тромбоза наблюдается по крайней мере у 85 % пациентов на поддерживающем гемодиализе и у 65–70 % больных с трансплантацией почек. Гипергомоцистеинемия, постоянно наблюдаемая у гемодиализных больных, проявляет повышенную устойчивость к энтеральному введению витаминов группы В даже в повышенных дозировках. В связи с этим чрезвычайно интересным является недавно опубликованное исследование, в котором подчеркивается существенное преимущество инъекционных форм введения витаминов у больных в конечной стадии почечной недостаточности по сравнению с пер­оральными (Poge U. и соавт. , 2004). В выполненном авторами проспективном пилотном исследовании внутривенное комбинированное введение пациентам 10 мг фолиевой кислоты и 100 мг пиридоксина после каждого диализа и 1000 мкг витамина В12 один раз в неделю в значительной степени предотвращало развитие гипергомоцистеинемии. В другом исследовании (Obeid R. et al. , 2005) показано, что внутривенное введение 5 мг фолиевой кислоты, 50 мг пиридоксина и 0, 7 мг витамина В12 пациентам на гемодиализе с повышенным содержанием гомоцистеина (более 80 % от общего числа больных) нормализует его концентрацию в плазме у всех пациентов, что дает надежду на возможность замедления развития сердечно-сосудистых осложнений. В совсем новом исследовании А. Pastore и соавт. (2006) показана преимущественная роль ликвидации дефицита фолиевой кислоты по сравнению с витамином В12 в снижении уровня гомоцистеина.

В процессе гемодиализа наряду с потерями витаминов группы В отмечается и дефицит других водорастворимых витаминов, что связано с развитием оксидативного стресса. Оксидативный стресс, определяемый как дисбаланс между кислород-реактивными свободными радикалами (КРСР) и защитными антиоксидантными механизмами, хорошо известен у больных, находящихся на поддерживающем гемодиализе (Loughrey C. M. и соавт. , 1994), и представляет важнейший фактор риска развития кардио­васкулярных заболеваний. Оксидативный стресс объясняется как увеличением продукции КРСР, так и снижением АМ. Периодический контакт крови с диализными системами вносит свой вклад в гиперпродукцию КРСР (Himmelfarb J. и соавт. , 1991; Cristol J. P. и соавт. , 1994). При этом существенно изменяются уровни гидрофильных и липофильных витаминов, обусловливающих антиоксидантную защиту: уровни витамина Е в эритроцитах и мононуклеарных клетках ниже нормальных уровней (Giardini O. и соавт. , 1984; Pastor M. и соавт. , 1993; Cristol J. P. и соавт. , 1997), происходит драматическое снижение уровня витамина С (Taccone-Gallucci M. и соавт. , 1986; Descombes E. и соавт. , 1993; Morena M. и соавт. , 2002). В исследованиях Bohm и соавт. (1997) показано снижение уровня витамина С в плазме крови приблизительно на 50 % в процессе гемодиализа. В недавних исследованиях R. Deicher и соавт. (2005) изучалась связь уровней общего витамина С в плазме крови с кардиоваскулярными изменениями у 138 пациентов, находящихся на поддерживающем гемодиализе (средний возраст — 61 год, 90 мужчин). В основном регистрировались рутинные лабораторные параметры, а преддиализный уровень витамина С в плазме измерялся с помощью жидкостной хроматографии. Пациенты последовательно наблюдались с целью выявления первичных признаков, указывающих на фатальные и нефатальные главные побочные кардиоваскулярные проявления и во всех случаях — кардиоваскулярную смертность. Это исследование подтвердило, что низкий общий уровень витамина С в плазме крови является предиктором нежелательных кардиоваскулярных событий у гемодиализных пациентов. Снижение уровня витамина С в плазме больных с хроническими заболеваниями почек связано и с диетой с пониженным содержанием калия (Kopple J. D. , 1997) даже без проведения поддерживающего диализа. Пониженная концентрация в плазме аскорбиновой кислоты отмечается у большинства преддиализных больных. В то же время коррекцию гиповитаминоза С следует проводить с осторожностью, поскольку избыточное введение может повышать риск образования оксалатов и ассоциированного с ними нефролитиаза. С другой стороны, проведение поддерживающего диализа усиливает витаминодефицит, что требует повышения суточных доз витамина С (как и других витаминов).

У хронических почечных больных (особенно на поддерживающем диализе) наблюдаются изменения содержания в плазме и жирорастворимых витаминов.

У пациентов с хронической почечной недостаточностью без поддерживающего диализа и обычной или ограниченной в белке диетой уровень витамина Е может быть пониженным, нормальным или повышенным (Gilmour E. R. и соавт. , 1998). В то же время у больных, находящихся на гемодиализе, концентрации токоферола в плазме существенно снижаются (Lim P. S. и соавт. , 2000). Поскольку витамин Е, как и витамин С, является частью естественного антиоксидантного механизма, в условиях оксидативного стресса устойчивость организма к повышенному содержанию окисленных продуктов падает, что увеличивает риск развития сердечно-сосудистых поражений.

Внутривенное введение витамина D приводит к значительному улучшению выживаемости пациентов на диализе (Teng M. и соавт. , 2005a, b), в соответствии с исследованием, которое было опубликовано в апрельском номере журнала Американского общества нефрологов. Инъекции витамина D в настоящее время рекомендованы только для диализных пациентов с повышенными уровнями паратиреоидного гормона, но сообщение из Massachusetts General Hospital по результатам работы научной группы наводит на мысль, что такое лечение может помочь большинству диализных пациентов продлить жизнь. Среди 300 000 пациентов в США, находящихся на диализе, годовая смертность составляет примерно 20 %, причем среди причин на первом месте — кардиоваскулярные осложнения. У здоровых людей в почках происходит превращение неактивной формы витамина D, получаемой с пищей, в активную, которая используется организмом в биохимических процессах. Больные почки не могут утилизировать витамин D и должны получать уже активированную форму во избежание дефицита. В настоящее время в США около 50 % пациентов с почечной недостаточностью получают активную форму витамина D, в то время как официальные рекомендации касаются только больных с повышенным уровнем паратиреоидного гормона. Были проведены двухгодичные исследования в Северной Америке (Fresenius Medical Care North America, Lexington) в период с 1996 по 1999 г. и продолженные вплоть до 2002 года, в которых из 50 000 пациентов более чем 37 000 получали инъекции ряда форм активного витамина D. По окончании двухгодичного исследовательского периода 76 % пациентов из тех, что получали инъекции витамина D, были живы, в то время как в группе, не получавшей витамина D, — только 59 %. Такое более чем 20% снижение летальности наблюдалось у всех категорий пациентов независимо от возраста и других факторов. Даже у больных с повышенным уровнем кальция или фосфатов, который часто служит основанием для прекращения терапии витамином D, продолжительность жизни была выше при условии получения ими инъекций витамина D. Эти результаты должны быть в дальнейшем подтверждены рандомизированными клиническими исследованиями для выработки точных рекомендаций, чтобы определить все группы пациентов, которым нужна такая терапия.

Дискуссионным на сегодняшний день остается вопрос о роли и метаболической функции витамина А при почечной недостаточности и в процессе диализа, поскольку имеются данные о традиционной кумуляции этого витамина и повышении его концентрации в плазме крови у диализных больных (De Bevere и соавт. , 1981; Ono K. , Waki Y. , Takeda K. , 1984; Fishbane S. и соавт. , 1995; Chazot C. , Kopple J. D. , 1997). Исследование M. T. Vannucchi и соавт. (1992) у пациентов на перитонеальном диализе показало, что уровень витамина А и ретинолсвязывающего белка у пациентов на диализе выше, чем у нелеченых больных, независимо от возраста, длительности заболевания, продолжительности диализа, диеты и ряда других факторов. В то же время авторы не обнаружили каких-либо признаков передозировки (интоксикации) витамина А. Следует подчеркнуть, что содержание витамина А в современных мультивитаминных комплексах для инъекций в рекомендованных суточных дозах не может способствовать передозировке и развитию связанных с этим побочных эффектов которые возникают при введении высоких доз витамина А.

Диета при мочекаменной болезни необходима, чтобы купировать симптомы, помочь выводу солей. Правильное питание в комплексе с другими методами лечения приводит к стойкой ремиссии.

Диета при МКБ предупреждает кислотно-щелочной дисбаланс и кристаллизацию солей.

Общее понятие мочекаменной болезни почек

Мочекаменная болезнь почек — это патология, характеризующаяся образованием конкрементов в результате неправильного обмена веществ.

Сначала в органах мочевыделительной системы появляется песок, затем он преобразуется в камни. Болезнь может появиться у людей любого пола и возраста.

Причины

Чаще всего камни в почках появляются из-за врожденной предрасположенности. Другие причины развития заболевания:

• несбалансированное питание;
• нарушенный водный и солевой баланс в организме;
• низкое качество употребляемой жидкости (с наличием химических примесей);
• дефицит витаминов (группа B, A);
• вредные условия труда;
• нарушение оттока мочи (в результате оперативных вмешательств, беременности);
• прием некоторых лекарственных препаратов;
• недостаток ферментов, которые отвечают за метаболизм;
• малоподвижный образ жизни и вредные привычки.

Камни в почках появляются из-за низкого качества употребляемой жидкости.

Симптомы

Из-за перемещения камня по мочевым путям возникает резкая боль в пояснице, позывы в туалет. Болезнь сопровождается тошнотой, рвотой, головокружением, обильным слюноотделением. Моча может изменить цвет: потемнеть или стать коричневой. Боль усиливается после физической нагрузки, смены положения тела.

Когда камень двигается по нижним отделам мочеточника, возникает дискомфорт внизу живота, паховой области. Наличие симптомов — повод обратиться к урологу.

Маленький камень может выйти самостоятельно с мочой, но устранение большого конкремента требует вмешательства врачей.

Принципы и общие правила диетотерапии при МКБ

Диета должна быть сбалансированной. Нужно, чтобы не возникало дефицита витаминов, при этом важно не нагружать почки. Пищу принимают 4-5 раз в день маленькими порциями (не более 400 г). Блюда готовят на пару или тушат без добавления соли и острых специй.

Химический состав диеты

По калорийности, соотношению БЖУ диета не отличается от физиологических норм.

Химический состав «стола номер 14»:

• углеводы — 300-400 г;
• жиры — 100 г;
• белки — 90 г.

Продукты нужно готовить на пару.

Рекомендуемое потребление калорий — 2800. Но цифра может меняться в зависимости от пола, индекса массы тела, активности больного.

Запрещенные и разрешенные продукты

Что можно включать в рацион пациенту:

• хлебобулочные изделия, мучные и кондитерские блюда;
• супы на вторичном бульоне;
• мясо и рыбу;
• сметану в виде заправки к блюдам;
• не более 1 яйца в день;
• крупы;
• овощи — зеленый горошек (не консервированный), тыкву, остальные — в ограниченном количестве;
• грибы;
• кислые яблоки;
• бруснику, клюкву.

Хлебобулочные изделия можно включить в рацион.

Для приготовления блюд разрешается использовать оливковое и сливочное масло.

Запрещаются на диете:

• молочные каши, супы;
• копчености;
• консервы;
• соленья;
• кисломолочные продукты;
• сыры любых сортов;
• сладкие фрукты;
• крепкий чай и кофе;
• специи в большом количестве.

В зависимости от химического состава камней список может корректироваться.

Питьевой режим и полезные напитки

В течение дня необходимо выпивать не менее 1,5 л воды без газа. Разрешается употреблять морсы, компоты, кисели из фруктов и ягод с добавлением сахара, свежевыжатые соки из овощей. Полностью исключить из рациона придется магазинную продукцию: газированную воду, алкоголь. Возбраняется употребление кофе. Заменить его можно зеленым чаем без сахара, пить его разрешается в неограниченном объеме.

При МКБ разрешается употреблять компоты.

После согласования с врачом рекомендуется использовать в меню травяные чаи: настои почек березы, отвары хвоща. Однако фитотерапия может вызывать аллергические реакции.

Особенности лечебного питания

Перечень разрешенных продуктов изменяется в зависимости от типа камней в почках, сопутствующих заболеваний. Степень поражения мочевыделительной системы также влияет на выбор рациона питания.

При уролитиазе

Для улучшения состояния при уратных образованиях нужно питаться умеренно, практиковать разгрузочные дни, но не голодать.

Другие рекомендации:

1. В рационе должны преобладать нежирное мясо, овощи, зелень (кроме цветной капусты, шпината и щавеля) и молочные продукты.
2. Отказаться следует от субпродуктов, супов на мясных бульонах, бобовых и грибов.
3. Ограничить употребление кофе, крепкого чая, хлеба и яиц.
4. Фрукты и ягоды разрешены в любом количестве.
5. Для нормализации работы мочевыделительной системы полезно есть творог, каши на молоке из гречневой и овсяной круп, овощные супы; пить зеленый или травяной чаи.

При уролитиазе нужно принимать нежирное мясо.

Ураты перестанут образовываться, если исключить из рациона продукты, которые содержат мочевую кислоту.

При оксалатах

Щавелевую кислоту помогают вывести кисломолочные продукты. Основу меню составляют зерновые каши, курица, индейка, нежирная рыба и овощи (картошка, капуста, тыква). Все продукты должны проходить термическую обработку. На диете необходимы блюда с высоким содержанием магния и калия.

Под запрет попадают:

• красные фрукты, ягоды и овощи;
• цитрусовые;
• острые специи;
• свежая зелень;
• супы на жирных бульонах.

Разнообразить рацион можно сухофруктами, настоями из трав. Ограничивается употребление продуктов, в которых аскорбиновая кислота выступает в роли консерванта.

Цитрусовые попадают под запрет.

При фосфатах

Диета при этом типе солей предполагает ежедневное употребление:

• каш на воде (предпочтительнее рис), нежирных сортов мяса и рыбы;
• овощных супов на бульонах, есть можно тыкву, спаржу, капусту;
• фруктов, сухофруктов, компотов и киселей на десерт.

Допустимо включить в меню ржаной хлеб, отруби, грибы.

Под запрет попадают куриные яйца, пряные овощи (лук, чеснок), кисломолочные продукты. Следует ограничить употребление летних ягод и фруктов — персиков, абрикосов, арбузов.

При струвитах

Струвиты образуются из-за инфекционного поражения мочевыделительной системы (размножения патогенных бактерий в почках). Больным нужно придерживаться общих рекомендаций в питании.

При других видах камней

Диетические рекомендации при других образованиях:

• употреблять пищу, богатую витаминами A и группы B (морковь, тыкву, брокколи);
• пить мочегонные средства (отвары трав, зеленый чай);
• каждый день есть каши, фрукты, в которых небольшое количество кислоты.

Нужно употреблять пищу богатую витаминами A.

Во время диеты следует отказаться от жирных блюд, фастфуда, алкогольных и газированных напитков. Соль и сахар употреблять в умеренном количестве.

При пиелонефрите с МКБ

Пиелонефрит сопровождается болезненными ощущениями, повышением температуры. Рацион должен помочь избавиться от симптомов, обогатить организм витаминами и полезными микроэлементами. Чтобы нормализовать работу почек, нужно сократить потребление белков. Количество жиров и углеводов должно соответствовать физиологической норме.

Рекомендуется исключить во время заболевания:

• наваристые, жирные бульоны;
• бобовые;
• грибы;
• консервированные продукты, разносол;
• копчености;
• жареное мясо и рыбу;
• кофе, крепкий чай;
• сметану с высоким уровнем жирности;
• острые специи, большое количество соли;
• шоколад, пирожные;
• алкоголь.

Жирные бульоны рекомендуется исключить.

При острой стадии пиелонефрита отказаться также нужно от магазинных соков, дыни, арбуза. В день следует выпивать 1,5-2 л воды.

Приблизительное меню на неделю

На диете нужно питаться сбалансированно. В меню должны входить блюда из разрешенных продуктов.

Понедельник

1. Завтрак — 1 вареное яйцо, 200 г творога, зеленый чай без сахара.
2. Перекус — салат из пекинской капусты и болгарского перца, заправленный оливковым маслом (350 г).
3. Обед — 200 г супа на рыбном бульоне, отварная рыба (250 г) с картофельным пюре на молоке (150-200 г).
4. Перекус — зеленое яблоко, 1 ст. кефира.
5. Ужин — тушеные овощи (350 г).

Суп на рыбном бульоне -полезная, низкокалорийная и вкусная пища.

Вторник

1. Завтрак — рисовая каша на молоке (300 г), 1 ст. киселя.
2. Перекус — банан, питьевой йогурт.
3. Обед — суп с геркулесом (300 г), куриная грудка, запеченная с картофелем (350 г).
4. Перекус — 2-3 сырника.
5. Ужин — гречневая каша на воде (200 г) с зеленью.

Среда

1. Завтрак — омлет из 2 яиц, хлеб из муки твердого помола (1 кусок) с маслом.
2. Перекус — творожная масса с сухофруктами.
3. Обед — суп с фрикадельками из индейки (350 г), кус-кус (150-200 г) с семгой (250 г).
4. Перекус — 1 ст. кефира, 1 средний мандарин.
5. Ужин — куриное филе (200 г) с овощным салатом (шпинат, помидоры, огурцы, болгарский перец, пекинская капуста — 300 г).

Суп с фрикадельками варится очень быстро.

Четверг

1. Завтрак — творожная запеканка с кусочками фруктов (250 г), некрепкий черный чай.
2. Перекус — горсть орехов.
3. Обед — вегетарианские щи (300 г), паста с сыром (250 г).
4. Перекус — кисель, 100 г изюма.
5. Ужин — котлета из нежирной говядины и рис (200 г).

Пятница

1. Завтрак — овсяная каша на молоке с сухофруктами (300 г), зеленое яблоко.
2. Перекус — салат из зеленых овощей (300 г)
3. Обед — гороховый суп (250 г), тыквенное пюре (200 г) с куриной ножкой.
4. Перекус — 1 ст. кефира, горсть свежих ягод.
5. Ужин — 2 тефтели из риса и мяса кролика с тушеными овощами на гарнир (200 г)

Гороховый суп — этокладезь витаминов.

Суббота

1. Завтрак — сырники (4-5 шт), некрепкий кофе, долька горького шоколада.
2. Перекус — запеченное яблоко.
3. Обед — рассольник (250 г), котлета из свеклы и моркови, пюре из зеленого горошка (200 г).
4. Перекус — 1 ст. кефира, 1 средний апельсин.
5. Ужин — овощная запеканка (350 г).

Воскресенье

1. Завтрак — геркулесовая каша на молоке (350 г), зеленый чай.
2. Перекус — банан, творожная масса (250 г).
3. Обед — рыбные палочки (250 г), суп из морепродуктов (300 г).
4. Перекус — картофель в мундире (2-4 шт.).
5. Ужин — тыквенное пюре (250 г), куриное филе на пару (150 г).

Рыбные палочки- высококалорийный продукт.

Важные нюансы составления рациона питания

Меню должно соответствовать энергетическим потребностям человека. Важно, чтобы калорийность блюд не превышала необходимую норму с учетом активности больного. Также не следует готовить низкокалорийные блюда. Продукты должны насыщать организм витаминами и минералами и помогать справляться с заболеванием.

Если у вас нет времени готовить или вы не хотите составлять меню, то можно оформить доставку сбалансированного питания на неделю или месяц в компаниях из нашего рейтинга:

Для женщин

Диета включает в себя растительные масла, фрукты и овощи. Употребление этих продуктов положительно сказывается на красоте и женском здоровье. Соотношение БЖУ должно быть адекватным. На время лечения рекомендуется отказаться от диет для похудения: голодание может вызвать рецидив заболевания.

Для женщин диета включает растительные масла.

Для мужчин

У мужчин меню должно быть более калорийным, потому что они чаще занимаются физическим трудом. На время лечения следует отказаться от алкогольных напитков любой крепости и закусок (чипсов, колбасы).

Для детей

Меню ребенка должно соответствовать потребностям детского организма. Составляя рацион, обращайте внимание на количество фруктов и овощей, в которых содержится больше всего витаминов. Запрещены сладости, газированные напитки. Предлагайте ребенку полезные перекусы (орехи, сухофрукты, овощи), делайте основные приемы пищи более сытными, ведь дети расходуют много энергии.

Рецепты основных блюд

На диете приходится питаться дома. Чтобы блюда не надоедали, можно готовить по новым рецептам.

Супы

Жидкие блюда рекомендуется есть каждый день. Вегетарианские щи — один из простых, сытных и полезных вариантов супов.

Для приготовления понадобятся:

• картофель — 4 шт.;
• белокочанная капуста — 1 маленький вилок;
• морковь — 1 шт.;
• лук репчатый — 0,5 шт.;
• растительное масло — 20-30 мл;
• лавровый лист — 1 шт.;
• зелень.

Вегетарианские щи готовятся из кислой капусты.

Картошку и капусту мелко порезать, положить в кипящую и подсоленную воду. Лук и морковь обжарить на масле, добавить к овощам. Кинуть в кастрюлю лавовый лист. Перед употреблением нашинковать в тарелку зелень: лук, петрушку, укроп.

Салаты

Салаты позволят разнообразить меню и восполнить дефицит витаминов. Кроме того, салат из овощей — легкий и питательный перекус.

Для приготовления необходимы:

• болгарский перец — 1 шт.;
• помидор — 1 шт.;
• огурец — 1 шт.;
• шпинат — 100 г.;
• оливковое масло для заправки;
• соль, перец по вкусу.

Салат из овощей — легкая, диетическая закуска.

Все ингредиенты измельчить и перемешать с заправкой. Готовить салат перед употреблением, иначе помидоры дадут сок и испортят вкус блюда.

Каши

Каши можно варить на воде — это вариант гарнира на обед или ужин. Молочные лучше усваиваются в утреннее время суток. Геркулесовая каша — питательный и полезный завтрак.

Для приготовления 4 порций нужны:

• 1 ст. овсянки;
• 2,5 ст. молока;
• соль, сахар, сливочное масло — по вкусу.

Каши варят на воде.

Молоко довести до кипения, всыпать хлопья. Варить 10-15 минут на медленном огне. Добавить сахар, соль. Перед подачей положить в тарелку каши кусочек сливочного масла.

Сладости

На диете можно готовить сладости. Творожная запеканка с фруктами или сухофруктами станет полезным завтраком или перекусом.

Для ее приготовления понадобятся:

• 250 г творога;
• 1 яйцо;
• 4 ст. л. муки;
• соль, сахар по вкусу;
• фрукты или сухофрукты по вкусу.

Творожная запеканка с фруктами — отличный десерт.

Фрукты порезать мелкими кубиками. Все ингредиенты перемешать и взбить миксером или венчиком для более пышной консистенции. Оправить в разогретую до 150°С духовку на 30-40 минут. Подавать блюдо можно со сгущенным молоком или домашним вареньем.

Преимущества и недостатки диетотерапии

Достоинства диетического питания в том, что оно позволяет быстрее вылечиться, нормализовать уровень солей, улучшить самочувствие. Возможно снижение веса. Сбалансированный рацион насыщает организм необходимыми витаминами и минералами.

Из недостатков пациенты отмечают тот факт, что нелегко ограничивать себя в питании и готовить каждый день.

Последствия несоблюдения правил употребления продуктов

Игнорирование диеты приводит к осложнениям:

• гидронефрозу;
• нефросклерозу;
• почечной артериальной гипертензии;
• хронической почечной недостаточности.

Диетическое питание является частью терапии. Правильно составленный рацион позволит вывести камни и песок из почек, улучшить самочувствие, нормализует обмен веществ.

Отзывы и результаты

Сергей, 34 года, Москва: «На диете сидел, пока УЗИ не показало, что камней больше нет. Вернулся к привычному питанию, опять начали скапливаться соли. Поэтому навсегда отказался от спиртного, ограничил употребление колбасы, жареного, стал пить больше кефира. Уже несколько лет нет рецидивов».

Ольга, 45 лет, Самара: «Сложнее всего отказаться от любимых напитков, которые привыкаешь пить каждый день. Диетические блюда вкусные, если готовить их самой. Жесткие ограничения приходится соблюдать при острой стадии, пока не выйдет камень. Во время ремиссии даю себе послабления».

Просмотров: 1 609
Добавлено: 3-01-2021 16:27 Сообщить про неверную информацию в статье.
Печатать статью