Есть ли смысл в витаминотерапии при межреберной невралгии?

Витамины группы В в лечении заболеваний нервной системы

Статьи

Опубликовано в журнале:

Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2009 №2, 84-87 Ю.А. Старчина,

ММА им. И.М. Сеченова

B-group Vitamins In The Treatment Of Nervous System Diseases

Ya.A. Starchina I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

The paper considers the role of B-group vitamins in nervous system performance and the possibilities of their use in the treatment of nervoussystem diseases as solo drugs in mono- and polyneuropathies of varying genesis and in pain syndromes. The prospects for using the vitamincomplex Neurobin are ed.

Key words: thiamine, pyridoxine, cyancobalamine, polyneuropathy, pain syndrome, Neurobin. Yulia Alexandrovna Starchina:

yul-starchina@yandex.ru

Витамины группы В, прежде всего В1 (тиамин), В6 (пиридоксин), В12 (цианокобаламин), относятся к нейротропным и многие годы применяются в лечении заболеваний периферической нервной системы и ЦНС. Особую роль все три витамина этой группы играют в промежуточном метаболизме, протекающем в ЦНС и периферической нервной системе.

Суточная потребность в витамине B1 составляет 1,3-2,6 мг. Она увеличивается у пожилых людей и у женщин во время беременности и кормления грудью, а также при гиперфункции щитовидной железы, отравлении тяжелыми металлами, курении, стрессах и злоупотреблении алкоголем. Тиамин, локализующийся в мембранах нервных клеток, участвует в процессах регенерации поврежденных нервных волокон, энергетических процессах в нервных клетках, формировании структуры нейрональных мембран и нормальной функции аксонального транспорта [1-4].

Не меньшее значение имеет витамин B6, особенно для детей, находящихся на искусственном вскармливании, беременных и людей, длительно принимающих антибиотики. Дневная норма витамина B6 для взрослого человека составляет 1,5-3 мг, для детей в возрасте до 1 года — 0,3-0,6 мг, для кормящих и беременных женщин — 2-2,2 мг. Витамин B6 активно задействован в обмене аминокислот, белковом и жировом обмене, иммунных реакциях [1, 5, 6].

Витамин B12 играет важную роль в делении клеток, регулировании жирового и аминокислотного обмена, кроветворении. Суточная норма витамина B12 для взрослых — от 2 до 3 мкг/сут, для детей — от 0,3 до 1 мкг/сут, беременных и кормящих женщин — от 2,6 до 4 мкг/сут. Он участвует в важнейших биохимических процессах миелинизации нервных волокон [7].

Витамины группы В назначают при дефиците питания, злоупотреблении алкоголем, синдроме мальабсорбции. Комплексы витаминов группы В часто используют и для стимуляции естественных механизмов восстановления функции нервных тканей при полиневропатиях различного происхождения, для лечения болевых синдромов [8, 9].

Дефицит любого из витаминов группы В приводит к формированию полиневропатии. При хроническом дефиците тиамина возможно развитие дистальной сенсорномоторной полиневропатии, напоминающей алкогольную и диабетическую [8]. При недостатке пиридоксина возникает дистальная симметричная, преимущественно сенсорная, полиневропатия, проявляющаяся ощущением онемения и парестезиями [8]. Нехватка кобаламина сопряжена в первую очередь с пернициозной анемией, подострой дегенерацией спинного мозга с поражением задних канатиков, при этом в ряде случаев формируется дистальная сенсорная периферическая полиневропатия, характеризующаяся онемением и выпадением сухожильных рефлексов [8, 10].

Дефицит тиамина и токсическое действие этанола играют большую роль в развитии алкогольной полиневропатии, которая в России является одной из самых распространенных форм генерализованного поражения периферических нервов и встречается у 10% лиц 40-70 лет, страдающих алкоголизмом [11]. При алкоголизме наблюдается дефицит тиамина. Он может быть вызван в том числе и несбалансированным, в основном углеводным, питанием. Кроме того, для утилизации алкоголя требуется большое количество витамина В1. Всасывание тиамина и других витаминов группы В нарушается вследствие развития синдрома мальабсорбции. Указанные расстройства приводят к метаболическим сдвигам с разрушением миелина и дегенерацией аксонов. В большинстве случаев алкогольная полиневропатия развивается медленно, первоначально в процесс вовлекаются дистальные отделы нижних конечностей, затем их проксимальные отделы и дистальные отделы верхних конечностей, выявляется аксональное поражение периферических нервов. В крупном исследовании

T.J. Peters и соавт. 325 больных с сенсорной формой алкогольной полиневропатии получали в течение 12 нед пероральный комплекс витаминов группы В [12]. Пациентам 1-й группы назначали только комплекс витаминов группы В, 2-й группы — дополнительно фолиевую кислоту (1 мг), 3-й группы — плацебо. У больных первых двух групп по сравнению с плацебо наблюдались достоверные снижение интенсивности болевого синдрома, улучшение вибрационной чувствительности и выполнения координационных проб. Важно отметить, что добавление фолиевой кислоты не влияло на динамику симптомов. Полученные результаты подтверждают целесообразность назначения комплекса витаминов группы В больным с алкогольной полиневропатией независимо от ее происхождения (этаноловая или тиаминовая). Учитывая, что дефицит витаминов группы В играет ведущую роль в развитии и других форм поражения нервной системы при алкоголизме (энцефалопатия Гайе-Вернике-Корсакова, алкогольная деменция), их целесообразно назначать и в этих случаях.

Комплексные препараты витаминов группы В широко используются в терапии диабетической полиневропатии. Известно положительное влияние тиамина на биохимические процессы метаболизма глюкозы благодаря активации фермента транскетолазы. Назначение тиамина уменьшает перекисное окисление липидов, выраженность оксидативного стресса, эндотелиальной дисфункции, содержание продуктов неферментативного гликирования при диабетической полиневропатии. В эксперименте продемонстрирована его способность снижать гипоперфузию и улучшать оксигенацию тканей, восстанавливать эндотелийзависимую вазодилатацию и ингибировать апоптоз [13]. Предполагают, что положительную роль при этом играют и витамины В6 и В12 [14]. Так, использование витамина B12 при диабетической полиневропатии уменьшает боль, парестезии и выраженность поражения вегетативной нервной системы, о чем свидетельствует анализ 7 клинических контролируемых исследований, проведенных в 1954-2004 гг. [15].

Комбинированные препараты витаминов группы В применяются и для комплексной терапии острых болевых синдромов [9]. В середине прошлого века был установлен анальгетический эффект такой терапии. Как показывает клинический опыт, внутримышечное введение комбинации тиамина, пиридоксина и цианокобаламина способствует купированию боли, нормализует рефлекторные реакции, уменьшает нарушение чувствительности. Поэтому при различных болевых синдромах нередко прибегают к использованию витаминов этой группы в комбинации с другими препаратами. Многочисленными исследованиями доказано, что под влиянием витаминов группы В у пациентов с острой болью в спине наступает клиническое улучшение [9-19]; предполагают, что наиболее выражены анальгетические свойства у витамина B12 [20]. Экспериментальные и клинические исследования витаминов группы В продолжаются [21-23]. Так, в ходе экспериментов выявлено, что под действием комбинации витаминов группы В происходит ингибирование ноцицептивных ответов, вызванных формальдегидом, чего не наблюдается после введения налоксона. Полагают, что антиноцицептивный эффект комбинированного витаминного комплекса может быть обусловлен угнетением синтеза и/или блокированием действия воспалительных медиаторов [21]. Установлено также, что комплекс витаминов группы В усиливает действие главных антиноцицептивных нейромедиаторов — норадреналина и серотонина. Кроме того, в эксперименте на крысах обнаружено подавление ноцицептивных ответов не только в заднем роге спинного мозга, но и в зрительном бугре [22]. Клинически и на экспериментальных моделях было показано, что совместное назначение с витаминами группы В усиливает анальгетический эффект нестероидных противовоспалительных препаратов, антиаллодинический эффект габапентина, дексаметазона и вальпроатов при невропатиях [9, 24, 25]. В результате уменьшаются сроки лечения и риск развития побочных эффектов.

Антиноцицептивный эффект витаминов группы В представляет особый интерес при лечении тоннельных синдромов, в частности столь распространенного синдрома запястного канала. При обследовании 994 пациентов с синдромом запястного канала было показано, что при комбинированной терапии, включающей витамин В6, улучшение наступало у 68% больных, а при аналогичном лечении, но без пиридоксина — только у 14,3% [26]. По данным обзора 14 исследований, посвященных эффективности пиридоксина при этом синдроме, в 8 исследованиях подтверждено уменьшение клинических проявлений и выраженности электрофизиологических нарушений при карпальном синдроме у больных, получавших витамин В6, что может быть связано с его антиноцицептивным действием или с восполнением дефицита этого витамина, при котором могут возникать парестезии и онемение кистей [27].

Весьма перспективным представляется применение в комбинированной терапии ряда заболеваний нервной системы комплексного поливитаминного препарата Нейробион, содержащего комбинацию витаминов группы В: тиамин (В1), пиридоксин (В6) и цианокобаламин (B12). Одна таблетка Нейробиона содержит тиамина дисульфида — 100 мг, пиридоксина гидрохлорида — 200 мг и цианокобаламина — 240 мкг. Необходимо отметить, что одна ампула Нейробиона также содержит три витамина: тиамин — 100 мг, пиридоксин (100 мг) и цианокобаламин (1 мг), что обеспечивает максимальный нейропротективный эффект). Важным преимуществом Нейробиона является наличие пероральной (таблетки) и парентеральной (раствор для инъекций) лекарственных форм, что позволяет максимально индивидуализировать лечение, эффективно комбинировать относительно кратковременные парентеральные курсы лечения и длительный пероральный поддерживающий прием препарата, а также существенно повышает приверженность терапии. Другим преимуществом препарата является оптимально сбалансированное соотношение доз составляющих его витаминов.

В многоцентровом исследовании, проведенном немецкими учеными у 418 пациентов с острой фазой болевого корешкового синдрома, сравнивали эффективность диклофенака 25 мг и комбинации диклофенака 25 мг с витаминами В1 50 мг, В6 50 мг и В12 0,25 мг в течение 2 нед лечения. При достижении клинического эффекта лечение прекращали через 1 нед. У пациентов, получавших комбинированную терапию, отмечены статистически значимые более быстрое развитие терапевтического эффекта, большая эффективность лечения, оцениваемая по характеристикам болевого синдрома, причем лучший эффект получен у пациентов с большей степенью тяжести корешкового синдрома [28].

В другом исследовании, также проведенном немецкими учеными, оценивали влияние длительной терапии Нейробионом на частоту безрецидивного течения острого корешкового синдрома в шейной или поясничнокрестцовой области. 30 пациентов с острой фазой корешкового синдрома получали в течение 3 нед комбинированную терапию Нейрофенаком (комбинация диклофенака с витаминами группы В), а в последующие 6 мес — Нейробионом. Другим 29 пациентам с острой фазой корешкового синдрома назначали только диклофенак, а затем — плацебо в течение 6 мес. Констатировано статистически значимое уменьшение количества рецидивов корешкового синдрома в группе, получавшей терапию Нейробионом (32% против 60% в группе плацебо), в случае развития рецидива тяжесть его была одинаковой в обеих группах. Значительно большим (43% против 16%) было число пациентов без болевого синдрома в течение 6 мес в группе, получавшей Нейробион. При возникновении болевого синдрома на «тяжелую» по интенсивности боль жаловались 29% пациентов, леченных Нейробионом, по сравнению с 56% больных из группы плацебо [29].

Назначение витаминов группы В при различных заболеваниях нервной системы позволяет, с одной стороны, компенсировать существующую недостаточность (возможно, из-за увеличенной потребности организма в витаминах группы В, обусловленной заболеванием), а с другой — стимулировать естественные механизмы восстановления функции нервных тканей. Доказано также анальгезирующее действие комплекса витаминов группы В.

В ближайшее время Нейробион, широко известный за рубежом, появится и на отечественном рынке. Несомненно, препарат займет достойное место в комплексном лечении как мононевропатий, болевых синдромов, вызванных дегенеративными изменениями позвоночника, невропатии лицевого нерва, тригеминальной невралгии, так и полиневропатий различной этиологии.

ЛИТЕРАТ УРА

1. Луцкий И.С., Лютикова Л.В., Луцкий Е.И. Витамины группы В в неврологической практике. Междунар неврол журн 2008;2:89-93.
2. Ba A. bolic and structural role of thiamine in nervous tissues. Cell Mol Neurobiol 2008;28:923-31.
3. Bettendorff L., Kolb H.A., Schoffeniels E. Thiamine triphosphate activates anion channels of large unit conductance in neuroblastoma cells. J Membr Biol 1993;136:281-28.
4. Gibson G.E., Blass J.P. Thiamine-dependent processes and treatment strategies in neurodegeneration. Antioxid Redox al 2007;9:1605-19.
5. Mooney S., Leuendorf J.E., Hendrickson C. et al. Vitamin B6: a long known compound of surprising complexity. Molecules 2009;14(1):329-51.
6. Wilson R.G., Davis R.E. Clinical chemistry of vitamin B6. Clin Chem 1983;23:1-68.
7. Markle H.V. Cobalamin. Crit Rev Clin Lab Sci 1996;33:247-356.
8. Ахмеджанова Л.Т., Солоха О.А., Строков И.А. Витамины группы В в лечении неврологических заболеваний. РМЖ 2009;17(11):776-83.
9. Данилов А.Б. Применение витаминов группы В при болях в спине: новые анальгетики? РМЖ 2008;16:35-9.
10. El Otmani H., Moutaouakil F., Midafi N. et al. 1984 Jan-Feb;84(1):5-11. группы В (нейробион) в комплексной пато-Cobalamin deficiency: neurological aspects in 18.
11. Eckert M., Schejbal P. Therapy of neu-генетической терапии болевых синдромов.27 cases. Rav Neurol (Paris) 2009; ropathies with a vitamin B combination. Организация медицинской помощи боль-165 (3):263-7. Symptomatic treatment of painful diseases of ным с болевыми синдромами. Российская
12. Zambelis T., Karandreas N., Tzavellas E. et al. the peripheral nervous system with a combina-научно-практическая конференция. Тезисы.Large and small fiber neuropathy in chronic tion preparation of thiamine, pyridoxine and Новосибирск, 1997. alcohol-dependent subject. J Periph Nerv Sys cyanocobalamin. Fortschr Med 1992 Oct 25. Mixcoatl-Zecuatl T., Quinonez-Bastidas G.N.,2005;10:375-8. 20;110(29):544-8. Caram-Salas N.L. et al. Synergistic antiallo-
13. Peters T.J., Kotowicz J.F., Nyka W. et al. 19. Mauro G.L., Martorana U., Cataldo P. et al. dinic interaction between gabapentin or carba- Treatment of alcoholic polyneuropathy with Vitamin B12 in low back pain: a randomised, mazepine and either benfotiamine orvitamin B complex: a randomized controlled double-blind, placebo-controlled study. Eur cyanocobalamin in neuropathic rats. Methodstrial. Alcohol and Alcoholism 2006;41:636-42. Rev Med Pharmacol Sci 2000 Find Exp Clin Pharmacol 2008;30:431-41.
14. Gadau S., Emanueli C. Van Linthous S. et al. May-Jun;4(3):53-8. 26. Kasdan M., Janes C. Carpal tunnel syn- Benfotiamine accelerates the healing of 20. Jurna I. Analgesic and analgesia-potentiat-drome and vitamin B6. Plast Reconstr Surgischaemic diabetic limbs in mice through proing action of B vitamins. Schmerz 1998 Apr 1987;79:456-8.tein kinase B/Aktted potentiation of 20;12(2):136-41. 27. Aufiero E., Stitic T.P., Foye P.M. et al.angiogenesis and ingibition of apoptosis. 21. Franca D.S., Souza A.L., Almeida K.R. et al. Pyridoxine hydrochloride treatment of carpalDiabetologia 2006;49:405-20. B vitamins induce an antinociceptive effect in syndrome: a review. Nutr Res 2004;62:96-104.
15. Mehta R., Shangari N., O.Braen P.J. the acetic acid and formaldehyde models of 28. Vetter G., Bruggemann G., Lettko M. et al.Preventing cell death induced by carbonil stress, nociception in mice. Eur J Pharmacol 2001 Verkurzung der Diclofenac-Therapie durch B-oxidative stress or mitochondrial toxins with Jun15;421(3):157-64. Vitamine. Ergebnisse einer randomisiertenvitamin B anti-AGE agents. Mol Nutr Food 22. Jurna I., Carlsson K.H., Komen W. et al. Doppelblindstudie, Diclofenac 50 mg gegenRes 2008;52(3):379-85. Acute effects of vitamin B6 and fixed combina-Diclofenac 50 mg plus B-Vitamine, bei
16. Sun Y., Lai M.S., Lu C.J. Effectiveness of tions of vitamin B1, B6 and B12 on nociceptive schmerzhaften Wirbelsaulenerkrankungen mitvitamin B12 on diabetic neuropathy: systematic activity evoked in the rat thalamus: dose-degenerativen Veranderungen. Z Rheumatolreview of clinical controlled trials. Acta Neurol response relationship and combinations with 1988; 47:351-62.Taiwan 2005;14(2):48-54. morphine and paracetamol. Klin Wochenschr 29. Schwieger G. Zur Frage der
17. Bromm K., Herrmann W.M., Schulz H. Do 1990 Jan19;68(2):129-35. Rezidivprophylaxe von schmerzhaftenthe B-vitamins exhibit antinociceptive efficacy 23. Wang Z.B., Gan Q., Rupert R.L. et al. Wirbewlsaulensyndromen durch B-Vitamine.in men? Results of a placebo-controlled repeat-Thiamine, pyridoxine, cyanocobalamin and Ergebnisse einer randomisiertened-measures double-blind study. their combination inhibit thermal, but not Doppelblindstudie, Neurobion forte (VitaminNeuropsychobiology 1995;31(3):156-65. mechanical hyperalgesia in rats with primary Bl, B6, B12) gegen Placebo. In: Klinische
18. Dordain G., Aumaitre O., Eschalier A. et al. sensory neuron injury. Pain 2005 Bedeutung von Vitamin Bl, B6, B12 in derVitamin B12, an analgesic vitamin? Critical Jul;116(1-2):168-9. Schmerztherapie. N. Zollner et al. (Edtr).examination of the literature. Acta Neurol Belg 24. Графова В.Н., Данилова Е.И. Витамины Darmstadt: Steinkopff Verlag, 1988;169-81.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Источник