После диагностического выскабливания матки

Жизнь после замершей беременности

Неразвивающаяся беременность даже на самых ранних сроках — серьезный психотравмирующий фактор для всей семьи. Самый главный вопрос «Почему это произошло?» врачи часто оставляют без ответа. Впрочем, мы попытались назвать основные причины в предыдущей статье.

Но на самом деле гораздо важнее ответить на другой вопрос: «Что делать сейчас и как предотвратить в будущем?». Прежде всего необходимо решить вопрос об эвакуации продуктов зачатия из матки женщины.

Выжидательная тактика

Если беременность остановилась в развитии в небольшом сроке, можно просто подождать. В 2010 году были опубликованы результаты исследования1, в котором приняли участие 282 женщины с неразвивающейся беременностью малого срока.

На выжидательную тактику дали согласие 203 пациентки. В течение двух недель после постановки диагноза полость матки самостоятельно опорожнилась у 61 %. При анэмбрионии (когда плодное яйцо развивается прекрасно, но эмбриона в нем нет) самоочищение матки произошло в 53 % случаев, а при гибели эмбриона — в 35 %.

Более чем у трети женщин (36,5 %) плодное яйцо самостоятельно никуда не делось, врачам пришлось перейти к использованию других методов. Всего лишь у 2,5 % на протяжении двух недель ожидания возникло обильное кровотечение или инфекционно-воспалительные осложнения, что потребовало экстренной медицинской помощи.

В нашей стране выжидательная тактика не запрещена, но не слишком приветствуется. Расстояния у нас большие. При кровянистых выделениях выжидать можно только в условиях круглосуточного стационара. Несмотря на то что почти половина пациенток имеют хороший шанс избежать медицинских вмешательств, такая стратегия все еще считается рискованной и не распространена в практическом здравоохранении.

Медикаментозная эвакуация

Изгнание погибшего плодного яйца из полости матки можно провести с помощью лекарственных средств (аналогов простагландинов). Это достойная альтернатива хирургическому способу, и ее сегодня выбирает 20 % женщин. Эффективность медикаментозного изгнания варьирует в широких пределах — от 13 до 96 % — и зависит от срока беременности, типа аномалии, используемой дозы препарата и пути введения. Процедуру можно проводить амбулаторно или в условиях круглосуточного стационара. Контрольное УЗИ выполняют через 10-14 дней.

К достоинствам медикаментозного метода следует отнести отсутствие болезненных процедур, анестезии и наркоза. К недостаткам — вероятность довольно продолжительного кровотечения и некоторые шансы на то, что процедура окажется неэффективной. Правомочность этой процедуры в РФ окончательно закреплена в 2016 году Федеральным клиническим протоколом2.

Хирургическое лечение

Еще в 2006 году на XVIII конгрессе FIGO (Международной федерации акушеров-гинекологов) в Куала-Лумпуре (Малайзия) было предложено считать неразвивающуюся беременность сочетанной с хроническим воспалением эндометрия (внутренняя оболочка матки) у 100 % пациенток независимо от причины остановки гестации. Это значит, что теперь после диагноза «неразвивающаяся беременность» доктор должен поставить запятую и дописать «хронический эндометрит». И еще это значит, что сегодня тактика опорожнения полости матки принципиально изменена. Варварский метод выскабливания полости матки, который на протяжении долгих лет применялся в РФ, теперь уходит в прошлое.

Сегодня во всем мире (Россия тоже подтягивается) стандартом считается проведение бережной вакуум-аспирации содержимого полости матки. Если выскабливание требовало обязательного общего наркоза, то вакуум-аспирацию в большинстве случаев можно провести амбулаторно, используя местную анестезию. Процедура намного короче по времени и значительно менее травматична. К преимуществам этой тактики следует отнести быстрое завершение процесса, возможность остановить кровотечение и удалить инфицированные ткани при осложненном течении заболевания.

Одним из достоинств хирургической тактики (вакуум-аспирации) является возможность провести исследования удаленного материала. Во-первых, это морфологическое исследование (гистология), которое проведет врач-патологоанатом. Во-вторых, это цитогенетическое исследование, позволяющее изучить хромосомный набор несостоявшегося плода. В-третьих, это молекулярно-генетическое исследование, которое особенно хорошо выявляет хромосомные аномалии. Такие анализы позволяют ответить на вопрос «Почему это произошло?» и планировать дальнейшую тактику, однако, учитывая высокую стоимость, не являются обязательными и проводятся по желанию женщины.

Жизнь после потери

После эвакуации продуктов зачатия из полости матки начинается самая главное. Во-первых, необходимо немедленно начинать лечение хронического эндометрита. Терапия проводится в первые 3 месяца после потери беременности и может включать гормональную коррекцию, физиотерапию, санаторно-курортное лечение. Антибиотики назначают по строгим показаниям, исключительно в тех случаях, когда влияние инфекционных факторов доказано. Во-вторых, надо начинать подготовку к следующей беременности. Оптимальный период для зачатия наступает уже через 3-6 месяцев после «замершей», поэтому плакать некогда, надо начинать работу.

Для предотвращения грубых аномалий развития и несовместимых с прогрессированием беременности пороков следует срочно начинать прием препаратов с фолиевой кислотой. Важно помнить, что уровень фолатов накапливается очень медленно, поэтому начинать следует сразу после потери беременности. Только таким образом можно обеспечить нормальную нейруляцию (образование нервной трубки в процессе эмбриогенеза). Поскольку не фолатом единым жив человек, врачи рекомендуют найти и устранить дефицит других витаминов и микроэлементов, в первую очередь витаминов группы B (B6 и B12), витаминов E и D, железа, кальция и йода.

Начало приёма фолатов после наступления беременности не играет никакой роли: всё, что могло сломаться, уже сломалось. Важно учитывать, что в России каждая вторая женщина — носительница дефектного аллеля гена, кодирующего фермент 5-метилтетрагидрофолатредуктазу (5-МТГФР). из-за чего фолиевая кислота может усваиваться плохо. О героическом МТГФ мы рассказывали тут.

Если несостоявшаяся беременность была желанной, но непланируемой, следует заняться прегравидарной подготовкой в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями. Важно не забыть санировать все очаги хронической инфекции (особенно зубы и лор-органы), устранить функциональные нарушения пищеварительного тракта в виде запоров и дискинезий.

В задачи по подготовке включают выявление и лечение экстрагенитальных заболеваний: артериальной гипертензии, сахарного диабета, гипотиреоза, системных заболеваний соединительной ткани, болезней почек и мочевыводящих путей, в том числе инфекционно-обусловленных. Избавление от алкогольной, никотиновой, наркотической зависимости, коррекция нарушений пищевого поведения совершенно обязательны.

Самое главное — не опускать руки, не упускать мелочей и верить, что непременно всё получится.

Оксана Богдашевская

Фото istockphoto.com

1 Casikar I. et al. Expectant management of spontaneous first trimester miscarriage: prospective validation of the 2-week rule // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 35 (2). P. 223-227. [PMID: 20049981]

2 Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения. Клинические рекомендации (протокол лечения). М., 2016.

Источник

Восстановительная терапия после перенесенной неразвивающейся беременности

Проблема неразвивающейся беременности (НБ) продолжает оставаться чрезвычайно актуальной как в клиническом, так и социальном аспекте.

Доминирующим этиопатогенетическим механизмом НБ является воспалительный процесс, приводящий к целому каскаду нарушений гомеостаза на ор­ганизменном, органном, тканевом и клеточном уровнях.

При развитии острой или наличии хронической вирусной инфекции в организме происходит активация как местного, так и общего иммунитета. Длительное персистирование инфекции в эндометрии приводит к повреждению его рецепторного аппарата, повышенному синтезу повреждающих цитокинов и снижению синтеза ростовых факторов, что способствует аномальной инвазии и повреждению трофобласта на ранних сроках беременности даже при условии восстановленной гормональной функции яичников. Вариантами формирования гормональной патологии могут быть: недостаточность лютеиновой фазы, вторичные поликистозные яичники, гиперплазия эндометрия, миома матки, текоматоз в яичниках, пролактинома, синдром Ицен­ко-Ку­шинга.

При прерывании беременности по типу неразвивающейся хронический эндометрит (ХЭ), обусловленный персистенцией вирусов, выявляют в 73,3% случаев [Сидельникова, 1999]. Более половины пациенток в анамнезе имеют инвазивные вмешательства в полости матки и на органах малого таза. Часто хронический эндометрит сочетается с хроническим сальпингоофоритом и спаечным процессом в малом тазе. Важно отметить, что использование критериев для диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза, предложенных CDC (Center for Disease Control, США, 1993), информативно в случае с хроническим эндометритом только в 33% [A. Korn, 1995]. В целом у 35-40% пациенток какие-либо клинические симптомы заболевания отсутствуют [S. Bhagwandeen, 1976].

В настоящее время нет четких критериев поэтапной диагностики ХЭ и программы восстановления репродуктивной функции женщин с наличием хронического эндометрита и повреждением рецепторного аппарата. Большинство ХЭ протекает латентно и не имеет клинических проявлений инфекции. При использовании обычных бактериологических методов, по-видимому, не всегда удается выявить инфекционный агент. Для его обнаружения необходимо использовать более тонкий иммуноцитохимический метод. Также не существует четких данных двуручного гинекологического исследования, свидетельствующих о наличии ХЭ. Это во многом определяет сложности профилактики и лечения данного заболевания и, следовательно, требует пристального внимания исследователей.

Принимая во внимание все вышесказанное, поиск возможных причин НБ, разработка наиболее эффективных методов лечения и реабилитации больных с данной патологией остаются одной из актуальных проблем современного акушерства и гинекологии.

Материалы и методы

Исследование проводилось на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологиии Российского университета дружбы народов — ГКБ № 64 г. Москвы.

Объектом исследования стали 318 пациенток с НБ, заинтересованные в продолжении репродуктивной функции.

Для решения поставленной задачи были использованы следующие методы: клинико-статистический; иммунологический (определение уровня естественных эмбриотропных аутоантител в сыворотке крови при помощи «ЭЛИ-П-тест»), эхографический, гистологический.

В 55% всех случаев НБ встречалась в возрастном промежутке от 21 до 30 лет. Следует отметить, что в 77% случаев НБ отмечалась у женщин среднего репродуктивного возраста (21 год — 35 лет).

Установлено, что «замирание» беременности в 65% случаев происходило на сроках 8-10 недель (размах 4-21 неделя). Полученные УЗ результаты позволили выделить два типа НБ: анэмбриония и гибель эмбриона/плода. Так, НБ по типу анэмбрионии диагностирована в 79,5% случаев.

Анализ репродуктивного поведения показал, что средний возраст начала половой жизни — 21±0,1 г. При оценке методов контрацепции, предшествовавших НБ, установлено, что среди обследованных женщин отмечалась низкая частота применения гормональной контрацепции (17%) и довольно высокий уровень использования самых простых способов предохранения от нежеланной беременности (барьерный, «календарный метод», прерванный половой акт — 37%). Тщательный ретроспективный анализ показал, что 252 (79,3%) обследованных имели в анамнезе воспалительные заболевания органов малого таза (эндометрит, аднексит).

С целью изучения иммунореактивности был применен метод «ЭЛИ-П-Тест», основанный на стандартном иммуноферментном анализе. Определяли содержание аутоантител к следующим антигенам: основному белку миелина 4 (ОБМ), белкам S 100, ACBP — 14/18 и МР-65. Результаты оценивали в процентах относительно реакции эталонной сыворотки, выраженной в единицах оптической плотности. Для анализа результатов использовались следующие эмпирически выработанные для клинической практики оценочные критерии:

НОРМОРЕАКТИВНОСТЬ — интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков-антигенов находилась в пределах от -15% до +40% по отношению к реакции сыворотки-эталона;

ГИПОРЕАКТИВНОСТЬ — интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым белком ниже значений нормы реакции;

ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ — интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из белков, составлявшей +41% и более от интенсивности реакции сыворотки эталона.

Было выявило: преобладание гипореактивности у 48,4% обследованных, нормореактивность встречалась у 33,7% пациенток, у 17,9% женщин — гиперреактивность.

Всем больным проводилось удаление плодного яйца и выскабливание полости матки под контролем гистероскопии с применением раствора антисептика (диоксидина), одномоментное внутривенное введение 1,0 раствора антибиотика цефалоспоринового ряда, дальнейшая антибиотикотерапия с учетом чувствительности выделенных микроорганизмов. На протяжении последующих двух менструальных циклов пациентки также принимали антибактериальные препараты. Опасность возникновения, частота и тяжесть коагулопатических кровотечений у женщин с НБ находятся в прямой зависимости от срока беременности и давности гибели плодного яйца (более 3-х недель). Так, нарушение свертывающей системы крови по типу гиперкоагуляции выявлено в 181 (56,9%, р<0,05) случаях. Данные предварительной оценки коагуляционной активности крови служат основой выбора тактики подготовки женщин к прерыванию беременности (противотромботическая терапия, заместительная терапия, гемостатическая терапия).

Морфологическое изучение плацентарного ложа выявило у 167 (63,3%) пациенток явления эндометрита. Гистологическое исследование соскобов из полости матки в 264 (83%) случаях показало наличие воспалительной инфильтрации в ворсинах хориона/плаценте.

Все женщины были разделены на 2 группы: I — 202 пациентки, получавшие комплекс реабилитационных мероприятий (табл. 1), группа II — не получавшие данного лечения.

Комплекс реабилитационных мероприятий направлен на повышение иммунобиологической резистентности организма (с учетом иммунореактивности, определенной методом ЭЛИП-тест), устранение явлений воспалительного процесса у данных пациенток, улучшение кровотока и метаболизма клеток усиление фагоцитоза и ферментативной активности, улучшение процессов репарации: иммуноагрессивные препараты (пирогенал, продигиозан через день до повышения температуры тела), ежедневное внутривенное введение 10 мл 10% глюконата кальция, в сочетании с плазмаферезом, УФО крови в течение 14 дней , с 6-го дня с целью противовоспалительной терапии назначались ректально свечи с НПВС. С четвертого дня назначались препараты токоферола ацетата (400 МЕ) в течение 10 дней. Антибиотикотерапия начиналась со дня повышения температуры тела на фоне применения пирогенала только при выявлении причинно значимой флоры в количественном выражении и с учетом чувствительности выделенных микроогранизмов. При отсутствии реакции на введение пирогенала (83%), в основном, у пациенток с привычной и первичной НБ, антибиотики не применялись. Физиотерапевтическое лечение заключалось в лазеротерапии, применении переменных магнитных полей, электрофорезе с цинком, медью, магнием, йодом, фонофорезе с лидазой, трипсином, переменном магнитном поле и назначалось с 7-го дня лечения, курсом 7-10 процедур.

С целью нормализации гипоталамо-гипофизар­но-яичниковой системы, восстановления гормонорецепции поврежденного эндометрия мы считаем целесообразным проведение гормонокорригирующей терапии. Предпочтение отдается низко- и микродозированным КОК. Прием контрацептива необходимо начать непосредственно после проведения процедуры и продолжить не менее 6 месяцев.

При рекомендации КОК обязательна оценка семейного тромботического анамнеза: наличие тромбозов и тромбоэмболий у родственников, инфарктов, инсультов, привычного невынашивания, тяжелых гестозов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и др. При подозрительном анамнезе — проведение специальных исследований системы гемостаза, определение маркеров тромбофилии: мономеров фибрина, комплексов ТАТ, Д-димера, агрегации тромбоцитов, определение АФА. В нашей работе для реабилитации репродуктивной функции в послеоперационном периоде использовался препарат Регулон («Геде­он Рихтер»).

Дезогестрел, входящий в состав Регулона, обладает выраженным антигонадотропным и гестагенным действием, что позволяет Регулону эффективно блокировать перевозбуждение гипоталамо-гипофизарной системы и уменьшать толщину эндометрия. На фоне применения КОК происходит уплотнение цервикальной слизи, уменьшается среднее количество менструальной кровопотери и интенсивность маточных сокращений, — всё это позволяет снизить вероятность развития воспалительных заболеваний органов малого таза.

Через 6-12 месяцев оценивали состояние репродуктивного здоровья пациенток (табл. 1).

Полученные данные свидетельствуют о том, что роды в 4 раза чаще наблюдались у женщин, прошедших гормональную реабилитацию. Повторные выкидыши встречались в 7 раз чаще у пациенток без реабилитации.

Выводы

• Установлено, что факторами риска развития НБ являются: ранний возраст начала половой жизни, воспалительные заболевания гениталий, высокая частота абортов, внутриматочная контрацепция.

• Для женщин с НБ характерна аномальная иммунореактивность: гипореактивность — 48,4%, гиперреактивность — 17,9%.

• У женщин репродуктивного возраста, заинтересованных в сохранении детородной функции, гормональная контрацепция является обязательным компонентом восстановительной терапии после хирургического лечения. Применение комбинированных оральных контрацептивов с момента удаления погибшего плодного яйца оказывает не только лечебное воздействие, но и позволяет решить вопросы предупреждения нежелательной беременности на фоне перенесенного стресса. Длительность приема должна составлять не менее 6 месяцев.

• Предложенный нами комплекс реабилитационных мероприятий (рис. 1), в основе которого лежит восстановление двухфазного менструального цикла, лечение хронических персистирующих воспалительных заболеваний, иммунокоррекция (восстановление нормо- и гиперреактивности по уровню эмбриотропных антител), восстановление эубиоза генитального тракта, генетическое тестирование и рациональная контрацепция позволил восстановить репродуктивное здоровье женщин в 70% случаев.

Литература

1. Радзинский В.Е., Дмитрова В.И., Майскова И.Ю.. Неразвивающаяся беременность. М.: Гэотар — Мед, 2008.

2. Андреева Е.Н., Яровая И.С., Ужегова Ж.А. Опыт применения регулона — низкодозированного эстроген-гестагенного препарата при нормогонадотропной аменорее у девушек-подростков // Российский вестник акушера-гинеколога. 2004. Т. 4. № 3.

3. Радзинский В.Е., Духин А.О. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний. М.: Изд-во РУДН, 2004.

4. Димитрова В.И. Оздоровление женщин после неразвивающейся беременности. Дисс. … канд. мед.наук. М., 2006.

5. Макацария А.Д. и др. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике. Научное издание. Под ред. А.Д. Макацария. М: РУССО 2001.

Источник